Des frais réduits et un remboursement journalier sont des termes utilisés par les prestataires de soins de santé et d'assurance aux fins de paiement. Alors que les frais réduits sont une réduction obligatoire des frais de soins de santé, le remboursement de l'indemnité journalière est un moyen de facturer les fournisseurs d'assurance en fonction du nombre de jours pendant lesquels un patient demande un traitement. Il est possible qu'un remboursement d'indemnités journalières comprenne également des frais réduits.
Remboursement des indemnités journalières
Le remboursement des indemnités journalières est un type de paiement prospectif. Dans un système de paiement prospectif, le fournisseur de soins de santé établit déjà le coût des soins de santé, et le fournisseur d'assurance prend ces taux déjà établis comme donnés. Le fournisseur de soins de santé fixe ces taux en fonction du coût moyen de prestation d'un certain besoin de santé, en utilisant les prix historiques comme estimateur. Dans une version de paiement journalier d'un système de paiement prospectif, le fournisseur d'assurance paie les soins de santé du patient en fonction du nombre de jours pendant lesquels le patient reçoit directement un traitement du fournisseur de soins de santé.
Remboursement des indemnités journalières : un exemple
Disons par exemple qu'un patient arrive à l'hôpital avec une jambe fracturée. L'hôpital, sur la base de données historiques, estime que le coût de la réparation d'une jambe fracturée s'élève à un total de 1 000 $. En moyenne, un patient avec une jambe fracturée restera à l'hôpital pendant cinq jours. Ainsi, en moyenne, l'hôpital facturera 200 $ par jour, car 1 000 $ divisés par cinq jours font 200 $. Le fournisseur de soins de santé facturera donc 200 $ par jour à l'assureur. Si le patient part au bout de quatre jours, l'hôpital ne facturera à l'assureur que 800 $.
Frais réduits
Contrairement au remboursement des indemnités journalières, le tarif réduit n'est pas un type de système de paiement convenu par les prestataires de soins de santé et les assureurs. Au lieu de cela, il s'agit simplement d'un rabais appliqué aux frais et aux coûts associés aux soins de santé qui n'a pas été négocié à l'avance. C'est simplement le coût des soins de santé, moins un escompte qui est stipulé par l'État. Les assureurs gérés par l'État, tels que Medicare et Medicaid, utilisent fréquemment la méthode des frais réduits.
Frais réduits: un exemple
En utilisant le même exemple que le patient avec la jambe fracturée, supposons maintenant qu'il est sur un programme Medicaid et non avec un assureur privé. L'hôpital facture toujours à Medicaid un taux journalier de 200 $. Medicaid paiera à son tour le montant total à la charge du patient. Cette fois, cependant, Medicaid impose des frais réduits de 75 $ par jour. Ainsi, l'hôpital facturera à Medicaid un total de 125 $ par jour au lieu des 200 $ standard. Après le départ du patient après quatre jours, l'hôpital facture à Medicaid un total de 500 $, ce qui est inférieur aux 800 $ facturables si le patient n'était pas sous Medicaid.
